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DVKC Kolumne Oktober 2017

Heim-Vergütung

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Pflegeheime haben einen Anspruch auf Gewinnzuschlag und Risikoausgleich – zu diesem Ergebnis kam im Frühjahr das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen. Die Höhe dieses Anspruchs muss ein Sachverständigengutachten ermitteln.

Auch wenn SGB XI-Pflegesatzverfahren in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich geregelt sind, wurden bundesweit wegen der erheblichen Signalwirkung mit großer Spannung die Urteilsgründe einer Entscheidung des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (NRW) vom 6. April dieses Jahres zum Gewinnzuschlag erwartet. Hintergrund sind mehrere Schiedsverfahren, in denen die Schiedsstelle auf vier Prozent Unternehmergewinn entschied. Dagegen klagte der Kostenträger der Sozialhilfe.

Entscheidend für die Heimträger ist, dass die Landesrichter feststellten, dass - entgegen der Auffassung des Sozialhilfeträgers - in einem Pflegesatzangebot keine Gewinnmarge enthalten ist. Das Landessozialgericht NRW schlussfolgerte, dass auch das Angebot daher keine „eingepreiste“ Gewinnmöglichkeit enthielt, sondern lediglich Gestehungskosten abbildete.

Für die Ermittlung einer Gewinnchance ist es nach Auffassung des Gerichts erforderlich, sowohl die Kostenstrukturen der jeweiligen Pflegeeinrichtungen zu ermitteln als auch festzustellen, welchen allgemeinen unternehmerischen Risiken die Pflegeheime ausgesetzt sind. Das Ausmaß der bestehenden Risiken ist zu bewerten. Dabei wird im Grundsatz davon auszugehen sein, dass eine Relation zwischen den bestehenden Risiken und den Gewinnmöglichkeiten herzustellen ist, die den Einrichtungen als „angemessen“ einzuräumen sind.

Derartige Feststellungen und Wertungen können nach Meinung der Richter nur auf der Grundlage eines Sachverständigengutachtens getroffen werden. Ob es erforderlich ist, einrichtungsspezifische Ermittlungen vorzunehmen, oder ob es ausreicht, Einrichtungen nach ihrer örtlichen Lage oder anderen sachlichen Merkmalen verallgemeinernd zu beurteilen, wird von dem Ergebnis der Ermittlungen abhängen. Hierin liegt ein deutlicher Hinweis des Landessozialgerichts NRW, dass womöglich auch abstraktere Überlegungen Gewinnaufschläge begründen könnten. Es könnte somit gegebenenfalls auch eine Clusterung nach Regionen erfolgen.

Nach einer Entscheidung des Bundessozialgerichts aus dem Jahr 2013 müssen die Pflegesätze dem Pflegeheim die Möglichkeit bieten, Gewinne zu erzielen, die ihm als Überschuss verbleiben. Mit dem dritten Pflegestärkungsgesetz (PSG III), in Kraft getreten  zum 1. Januar 2017, ist nun auch gesetzlich ausdrücklich klargestellt, dass Pflegeheime einen Anspruch auf eine angemessene Vergütung ihres Unternehmerrisikos haben.

Kolumne von RA KAi Tybussekl, stell. Vorsitzender DVKC und geschäftsführender Partner bei der Curacon Weidlich Rechtsanwaltsgesellschaft

erschienen in f&w, Ausgabe Oktober 2017

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